180 Medical Hoja Financiera Del Paciente

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Ingreso Mensual

Ingresos del Cliente

Ingresos del Cónyuge

Ingresos Padre (para menores)

Ingresos Madre (para menores)

Ayuda a familias con hijos dependientes (AFDC)

Sustento de menores

Seguro Social

Pensión

SSI / Deseabilidad

Estampillas para Comida

Otros Ingresos

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Total de Ingresos Mensuales

Gastos Mensuales

Renta / Hipoteca

Utilidad (Electricidad, Gas, Agua)

Pago de Automovil / Seguro

Seguro de Salud / Dental

Cuidado de Niños

Pago de Soporte de Hijos

Seguro de Vida

Gastos Médicos

Comida/ Ropa

Pagos de Tarjetas de Crédito (Gastos no incluidos)

Otros Gastos

Explique

Total de Gastos Mensuales

Cantidad que usted puede pagar mensualmente por su orden de suministros*

Información Adicional

Esta aplicación esta hecha para ayudar a 180 Medical juzgar mi habilidad para el relevo de Co-pagos o Deducibles. Yo Certifico que la información es verdadera y correcta. Si cualquiera de la información es comprobada de ser falsa, 180 Medical puede revaluar mis esatuas financiero y tomar acción come ellos vean necesario de colectar en mi cuenta. Yo entiendo que soy responsable por actualización mi información financiera anualmente o como requerido por 180 Medical.

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